Resumo em Francês:
La contractualisation est un des outils permettant d'améliorer la performance des systèmes de santé auquel on recourt de plus en plus souvent, tant dans les pays développés qu'en développement. Elle prend des formes très diverses ne se limitant pas au simple achat de services. Les acteurs y font appel pour formaliser toute forme de relation qu'ils établissent entre eux. Etablir une typologie permet de rendre compte de cette diversité et de mieux comprendre les différents enjeux de la contractualisation. Au cours des dernières années, l'organisation des systèmes de santé a considérablement évolué. Pour faire face à l'insuffisance des performances de leur système de santé, la plupart des pays ont mis en place des réformes qui aboutissent à des recompositions institutionnelles importantes : la déconcentration, la décentralisation administrative, l'autonomie des prestateurs publics, la séparation entre les instances de financement et les prestateurs de services, la diversification des options de financement de la santé, le développement du secteur privé avec ou sans but lucratif. Ces recompositions institutionnelles entraînent une multiplication et une diversification des acteurs, mais aussi une plus grande séparation des fonctions de prestation et d'administration. Les systèmes de santé se complexifient et fonctionner de manière isolée n'est plus possible. Progressivement, les acteurs prennent conscience de la nécessité de construire leurs relations. La voie la plus simple est celle de la concertation. Mais certains acteurs souhaitent un engagement plus formel. Les interactions entre les acteurs diffèrent tant par leur nature que par leur ampleur. Il existe de nombreuses typologies de relations contractuelles : certaines sont basées sur la nature du contrat (public - privé), d'autres sur les acteurs en présence, d'autres encore sur le champ d'application du contrat. Elles sont ici regroupées en trois catégories selon l'objet du contrat : délégation de responsabilité, achat de services, coopération.Resumo em Espanhol:
La contratación es una herramienta cada vez más utilizada para mejorar el desempeño de los sistemas de salud tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. Adopta diferentes formas, y no puede limitarse a la mera compra de servicios. Los agentes interesados conciertan contratos para formalizar todo tipo de relaciones entre ellos. Una tipología de este sistema demostrará su diversidad y permitirá comprender mejor los diversos aspectos de la contratación. En los últimos años la organización de los sistemas de salud ha sufrido importantes transformaciones. A fin de corregir la escasa eficacia de sus sistemas de salud, la mayoría de los países han emprendido reformas que han desembocado en grandes cambios institucionales, entre ellos la descentralización de los servicios de salud y administrativos, la autonomía de los proveedores de servicios públicos, la separación de los órganos de financiación y los proveedores de servicios, la ampliación de las opciones de financiación sanitaria, y el desarrollo del sector privado con o sin fines de lucro. Estas reorganizaciones institucionales conducen no sólo a la multiplicación y la diversificación de los agentes interesados, sino también a una mayor separación de la prestación de servicios y las funciones administrativas. Los sistemas de salud son cada vez más complejos y ya no pueden operar aisladamente. Los agentes implicados se percatan progresivamente de que necesitan forjar relaciones, y la manera más sencilla de lograrlo es la acción concertada, aunque algunos prefieren un compromiso más formal. La interacción entre los agentes puede adoptar diversas formas y realizarse a distintos niveles. Hay varios tipos de relaciones contractuales: algunas están basadas en la naturaleza del contrato (público o privado), otras en las partes involucradas, y otras aún en el alcance del contrato. Aquí se clasifican en tres categorías según el objeto del contrato: delegación de responsabilidad, acto de compra de servicios, o cooperación.Resumo em Inglês:
Contracting is one of the tools increasingly being used to enhance the performance of health systems in both developed and developing countries; it takes different forms and cannot be limited to the mere purchase of services. Actors adopt contracting to formalize all kinds of relations established between them. A typology for this approach will demonstrate its diversity and provide a better understanding of the various issues raised by contracting. In recent years the way health systems are organized has changed significantly. To remedy the under-performance of their health systems, most countries have undertaken reforms that have resulted in major institutional overhaul, including decentralization of health and administrative services, autonomy for public service providers, separation of funding bodies and service providers, expansion of health financing options and the development of the profit or nonprofit private sector. These institutional reshuffles lead not only to multiplication and diversification of the actors involved, but also to greater separation of the service provision and administrative functions. Health systems are becoming more complex and can no longer operate in isolation. Actors are gradually realizing that they need to forge relations. The simplest way to do that is through dialogue, although some prefer a more formal commitment. Interaction between actors may take various forms and be on different scales. There are several types of contractual relations: some are based on the nature of the contract (public or private), others on the parties involved and yet others on the scope of the contract. Here they are classified into three categories according to the object of the contract: delegation of responsibility, act of purchase of services, or cooperation.Resumo em Francês:
Le secteur public des pays en développement passe un nombre croissant de contrats avec le secteur non public afin d'améliorer l'accès, l'efficacité et la qualité des services de santé. Nous avons mené une étude multi-pays pour évaluer la gamme des services de santé externalisés, le processus de passation des contrats et les facteurs influant sur ce processus dans dix pays appartenant à la Région Méditerranée orientale : Afghanistan, Bahreïn, Égypte, République Islamique d'Iran, Jordanie, Liban, Maroc, Pakistan, République arabe syrienne et Tunisie. D'après les résultats de cette étude, l'Afghanistan, l'Égypte, la République Islamique d'Iran et le Pakistan ont fait l'expérience d'une externalisation des services de santé primaire; la Jordanie, le Liban et la Tunisie ont externalisé très largement leurs services de soins hospitaliers et ambulatoires; tandis que le Bahreïn, le Maroc et la République arabe syrienne n'avaient externalisé pour l'essentiel que des services non cliniques. L'objectif de la passation de contrats avec le secteur non public était de garantir une source régulière de revenus et d'obtenir davantage de reconnaissance et de crédibilité. Si la plupart des pays concernés favorisaient la passation de contrats avec le secteur privé, la présence du dispositif juridique et administratif nécessaire dépendait de la durée de l'expérience acquise en matière d'externalisation. Les risques inhérents à l'évidence au processus de passation de contrats étaient la fiabilité des bailleurs de fonds, le nombre limité des prestateurs en zone rurale, l'intervention de parties ayant des intérêts dans la mainmise sur le processus de passation de marchés, ainsi que l'insuffisance des mécanismes de surveillance et d'évaluation. L'externalisation offre la possibilité d'exercer un plus grand contrôle sur les prestateurs privés des pays dont le dispositif réglementaire est limité et, si elle est utilisée à bon escient, d'améliorer les performances du système de santé.Resumo em Espanhol:
El sector público de los países en desarrollo está contratando cada vez más servicios con el sector no público para mejorar la accesibilidad, la eficiencia y la calidad de los servicios de salud. Realizamos un estudio multipaíses para evaluar la variedad de servicios de salud subcontratados, el proceso de contratación y los factores que influyen en ellos en diez países de la Región del Mediterráneo Oriental: Afganistán, Bahrein, Egipto, República Islámica del Irán, Jordania, Líbano, Marruecos, Pakistán, República Árabe Siria y Túnez. Nuestros resultados muestran que el Afganistán, Egipto, la República Islámica del Irán y el Pakistán tenían experiencia de contratación externa de servicios de atención primaria; Jordania, Líbano y Túnez subcontrataban gran parte de sus servicios de atención hospitalaria y ambulatoria; y Bahrein, Marruecos y la República Árabe Siria externalizaban sobre todo servicios no clínicos. El interés del sector no estatal por conseguir contratos se debía a su deseo de asegurarse una fuente regular de ingresos y lograr un mayor reconocimiento y credibilidad. Aunque la mayoría de los países promovían la contratación con el sector privado, el apoyo jurídico y burocrático en cada país dependía de la duración de la experiencia de contratación. Los riesgos inherentes al proceso de contratación eran la dependencia de los fondos de donantes, el número limitado de proveedores en las zonas rurales, la posibilidad de que partes con intereses creados llegaran a controlar el proceso de contratación, y unos mecanismos de seguimiento y evaluación deficientes. La contratación brinda la oportunidad de ejercer un mayor control sobre los proveedores privados en los países con escasa capacidad normativa, y si se usa de forma juiciosa puede mejorar el desempeño del sistema de salud.Resumo em Inglês:
The public sector in developing countries is increasingly contracting with the non-state sector to improve access, efficiency and quality of health services. We conducted a multicountry study to assess the range of health services contracted out, the process of contracting and its influencing factors in ten countries of the Eastern Mediterranean Region: Afghanistan, Bahrain, Egypt, Islamic Republic of Iran, Jordan, Lebanon, Morocco, Pakistan, the Syrian Arab Republic and Tunisia. Our results showed that Afghanistan, Egypt, Islamic Republic of Iran and Pakistan had experience with outsourcing of primary care services; Jordan, Lebanon and Tunisia extensively contracted out hospital and ambulatory care services; while Bahrain, Morocco and the Syrian Arab Republic outsourced mainly non-clinical services. The interest of the non-state sector in contracting was to secure a regular source of revenue and gain enhanced recognition and credibility. While most countries promoted contracting with the private sector, the legal and bureaucratic support in countries varied with the duration of experience with contracting. The inherent risks evident in the contracting process were reliance on donor funds, limited number of providers in rural areas, parties with vested interests gaining control over the contracting process, as well as poor monitoring and evaluation mechanisms. Contracting provides the opportunity to have greater control over private providers in countries with poor regulatory capacity, and if used judiciously can improve health system performance.Resumo em Francês:
Au cours de la dernière décennie, on a observé une rapide augmentation du nombre d'initiatives impliquant des prestateurs de soins de santé privés («à but lucratif») dans les efforts de lutte contre la tuberculose. Nous avons analysé 15 de ces initiatives sous l'angle des dispositions contractuelles, de la qualité des soins et des succès obtenus dans la lutte antituberculeuse. Dans le cas de 7 d'entre elles, le programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) traitait directement avec des prestateurs exerçant une activité lucrative, tandis que dans le cadre des 8 autres, le PNT collaborait avec des prestateurs à but lucratif, par l'intermédiaire d'organisations non gouvernementales à but non lucratif. Toutes ces initiatives sauf une faisaient appel aux prestateurs à but lucratif en passant avec eux des contrats relationnels «Médicaments contre prestations», c'est-à-dire que les médicaments leur étaient fournis gratuitement par le PNT à la condition explicite qu'ils les distribuent gratuitement aux patients et qu'ils respectent les directives nationales en matière de diagnostic et de traitement. Nous avons constaté que, pour l'ensemble des initiatives, 90 % (plage de variation : 61 - 96 %) des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif avaient été traités avec succès et que le taux de détection de la tuberculose aurait augmenté de 10 à 36 %. Nous avons conclu que les prestateurs à but lucratif pouvaient participer efficacement à la lutte antituberculeuse par l'intermédiaire de contrats informels, mais bien définis sous l'angle de la condition : médicaments contre prestations. La partie contractante doit être en mesure de parvenir à un accord concernant les buts et la répartition des rôles avec les prestateurs à but lucratif et de surveiller le contenu et la qualité de leurs prestations. Les contrats relationnels de type Médicaments contre prestations n'exigent qu'une prise en compte minimale des aspects juridiques et financiers couverts par les contrats classiques. Nous sommes d'avis qu'une analyse plus poussée s'impose pour évaluer si ces contrats «souple» suffisent pour élargir la participation des prestateurs privés à but lucratif à la lutte antituberculeuse et à d'autres initiatives sanitaires prioritaires.Resumo em Espanhol:
En el último decenio han proliferado rápidamente las iniciativas que recurren a proveedores de atención sanitaria privados con ánimo de lucro en las actividades nacionales de lucha contra la tuberculosis. Examinamos los acuerdos contractuales, la calidad de la asistencia prestada y los resultados obtenidos en la lucha contra dicha enfermedad en 15 iniciativas de ese tipo. En siete de ellas, el Programa Nacional contra la Tuberculosis trabajaba directamente con proveedores con ánimo de lucro, y en las ocho restantes colaboraba con proveedores con ánimo de lucro a través de organizaciones no gubernamentales no lucrativas. Exceptuando un caso, en todas las iniciativas se recurrió a «contratos de medicamentos por prestaciones» para hacer participar a los proveedores con ánimo de lucro, esto es, el Programa les proporcionaba los medicamentos de forma gratuita, pero insistiendo en que se dispensaran también gratuitamente a los pacientes y con arreglo a las directrices nacionales en materia de diagnóstico y tratamiento. Observamos que en todas las iniciativas el 90% (intervalo: 61%-96%) de los nuevos casos bacilíferos de tuberculosis pulmonar habían sido tratados satisfactoriamente, y que las tasas de detección de casos aumentaron entre el 10% y el 36%. Nuestra conclusión es que los proveedores con ánimo de lucro pueden participar de forma eficaz en la lucha antituberculosa mediante contratos informales, pero bien definidos, de medicamentos por prestaciones. La parte contratante debe poder llegar a un consenso sobre los objetivos y el reparto de las funciones con esos proveedores, y vigilar el contenido y la calidad de sus servicios. Los contratos de medicamentos por prestaciones reducen al mínimo la necesidad de ocuparse de los aspectos jurídicos y financieros de los contratos ordinarios. Consideramos que es conveniente realizar un análisis en mayor profundidad para determinar si esos contratos simplificados bastan para extender masivamente la participación de los proveedores privados con ánimo de lucro en la lucha contra la tuberculosis y en otras intervenciones de salud prioritarias.Resumo em Inglês:
Over the past decade, there has been a rapid increase in the number of initiatives involving "for-profit" private health care providers in national tuberculosis (TB) control efforts. We reviewed 15 such initiatives with respect to contractual arrangements, quality of care and success achieved in TB control. In seven initiatives, the National TB Programme (NTP) interacted directly with for-profit providers; while in the remaining eight, the NTP collaborated with for-profit providers through intermediary not-for-profit nongovernmental organizations. All but one of the initiatives used relational "drugs-for-performance contracts" to engage for-profit providers, i.e. drugs were provided free of charge by the NTP emphasizing that providers dispense them free of charge to patients and follow national guidelines for diagnosis and treatment. We found that 90% (range 61-96%) of new smear-positive pulmonary TB cases were successfully treated across all initiatives and TB case detection rates increased between 10% and 36%. We conclude that for-profit providers can be effectively involved in TB control through informal, but well defined drugs-for-performance contracts. The contracting party should be able to reach a common understanding concerning goals and role division with for-profit providers and monitor them for content and quality. Relational drugs-for-performance contracts minimize the need for handling the legal and financial aspects of classical contracting. We opine that further analysis is required to assess if such "soft" contracts are sufficient to scale up private for-profit provider involvement in TB control and other priority health interventions.Resumo em Francês:
Des éléments provenant de pays asiatiques à faible revenu montrent qu'un financement dépendant des résultats (en tant que forme particulière d'externalisation) est susceptible d'améliorer la prestation des services de santé plus efficacement que les mécanismes classiques de financement des intrants. Nous rapportons les résultats d'une expérience menée sur le terrain au Rwanda montrant qu'une stratégie de financement en fonction des résultats est également applicable en Afrique sub-saharienne. Ce type de financement suppose la présence d'un nouvel acteur au moins (une organisation indépendante et bien équipée, détentrice d'une enveloppe budgétaire) dans le système de santé de district, de manière à ce que les achats, la prestation de services et les missions de réglementation des autorités sanitaires locales soient séparés des rôles techniques de négociation des contrats et de remboursement des fonds. Au Rwanda, des groupes communautaires locaux contrôlent, à travers des enquêtes auprès des patients, les performances des établissements de santé et surveillent le niveau de satisfaction des usagers. L'une des préalables au bon fonctionnement d'un mode de financement sur la base des résultats est le respect par les autorités de l'autonomie de gestion des établissements de santé en compétition pour l'obtention des subventions publiques. Ces changements sont aussi l'occasion de redistribuer de manière plus transparente et plus efficace les rôles au sein du système de santé de district.Resumo em Espanhol:
La evidencia obtenida en los países asiáticos de bajos ingresos muestra que la financiación basada en el rendimiento (como modalidad de contratación) puede mejorar la prestación de servicios de salud más eficazmente que los mecanismos tradicionales de financiación de insumos. Informamos aquí de una experiencia sobre el terreno llevada a cabo en Rwanda que demuestra que la financiación basada en el rendimiento es también una estrategia viable en el África subsahariana. Ese tipo de financiación requiere al menos un nuevo agente, una organización tenedora de fondos independiente y bien equipada que, actuando en el sistema de salud de distrito, separe la adquisición, la prestación de servicios y las funciones normativas de las autoridades sanitarias locales de la función técnica de negociación de contratos y desembolso de fondos. En Rwanda, grupos de las comunidades locales encuestaron a los pacientes para determinar el rendimiento de los centros de salud y el grado de satisfacción de los consumidores. Una condición del éxito de la financiación basada en el rendimiento es que las autoridades respeten la autonomía de gestión de los centros de salud que compiten por subvenciones públicas. Estos cambios brindan una oportunidad para redistribuir las funciones en el distrito de salud de manera más transparente y eficiente.Resumo em Inglês:
Evidence from low-income Asian countries shows that performance-based financing (as a specific form of contracting) can improve health service delivery more successfully than traditional input financing mechanisms. We report a field experience from Rwanda demonstrating that performance-based financing is a feasible strategy in sub-Saharan Africa too. Performance-based financing requires at least one new actor, an independent well equipped fundholder organization in the district health system separating the purchasing, service delivery as well as regulatory roles of local health authorities from the technical role of contract negotiation and fund disbursement. In Rwanda, local community groups, through patient surveys, verified the performance of health facilities and monitored consumer satisfaction. A precondition for the success of performance-based financing is that authorities must respect the autonomous management of health facilities competing for public subsidies. These changes are an opportunity to redistribute roles within the health district in a more transparent and efficient fashion.Resumo em Francês:
Si dans tous les pays à économie mixte, on fait couramment appel à certaines formes de partenariats public/privé pour construire et exploiter des hôpitaux, un modèle de partenariat dans lequel une autorité publique passe des contrats avec une entreprise privée pour concevoir, construire et exploiter un hôpital entier, suscite de plus en plus d'intérêt. En s'appuyant sur l'expérience acquise dans des pays comme l'Australie, l'Espagne et le Royaume-Uni, le présent article analyse les résultats obtenus avec des variantes de ce modèle. Même si l'expérience disponible est encore très limitée et si l'on manque d'évaluations rigoureuses de cette expérience, quatre aspects ressortent en tant que critères de comparaison importants : le coût, la qualité, la flexibilité et la complexité. Les nouveaux établissements ont en général coûté plus cher que s'ils avaient été obtenus selon des méthodes classiques. Ils ont aussi une plus grande probabilité d'être construits dans les délais et les limites budgétaires prévus, mais ce résultat semble obtenu au prix de certains compromis avec la qualité. La nécessité de minimiser les risques pour les parties implique une grande difficulté pour réaliser des établissements «capables d'affronter l'avenir» dans un monde en évolution rapide. Enfin, ces projets sont extrêmement complexes et dans certains cas atteignent un niveau de complexité prohibitif. Bien qu'il soit prématuré pour dire si les problèmes rencontrés proviennent du modèle sous-jacent ou de sa mise en œuvre, il semble qu'un partenariat public/privé complique la tâche déjà difficile de construire et d'exploiter un hôpital.Resumo em Espanhol:
Aunque en todos los países con economías mixtas surgen ciertas formas de colaboración publicoprivada a la hora de construir y gestionar hospitales, cada vez suscita más interés la opción de que una autoridad pública contrate a una empresa privada para diseñar, construir y dirigir todo un hospital. A partir de la experiencia de países como Australia, España y el Reino Unido, en este artículo se analiza la experiencia adquirida con diversas variantes de ese sistema. Aunque la experiencia es todavía muy limitada y no se han hecho evaluaciones rigurosas, han aflorado cuatro factores: costo, calidad, flexibilidad y complejidad. Los nuevos servicios han sido en general más costosos que si se hubieran empleado los métodos tradicionales. En comparación con el sistema habitual, los nuevos servicios suelen construirse respetando los plazos y el presupuesto, pero ello se logra a menudo a expensas de la calidad. La necesidad de reducir al mínimo el riesgo para las partes significa que es muy difícil crear servicios «a prueba de acontecimientos futuros» en un mundo en rápida transformación. Por último, esos proyectos son extremadamente, si no prohibitivamente, complejos. Aunque sería prematuro afirmar que los problemas surgidos están relacionados con el sistema empleado o con su ejecución, parece que la colaboración publicoprivada complica aún más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital.Resumo em Inglês:
While some forms of public-private partnerships are a feature of hospital construction and operation in all countries with mixed economies, there is increasing interest in a model in which a public authority contracts with a private company to design, build and operate an entire hospital. Drawing on the experience of countries such as Australia, Spain, and the United Kingdom, this paper reviews the experience with variants of this model. Although experience is still very limited and rigorous evaluations lacking, four issues have emerged: cost, quality, flexibility and complexity. New facilities have, in general, been more expensive than they would have been if procured using traditional methods. Compared with the traditional system, new facilities are more likely to be built on time and within budget, but this seems often to be at the expense of compromises on quality. The need to minimize the risk to the parties means that it is very difficult to "future-proof" facilities in a rapidly changing world. Finally, such projects are extremely, and in some cases prohibitively, complex. While it is premature to say whether the problems experienced relate to the underlying model or to their implementation, it does seem that a public-private partnership further complicates the already difficult task of building and operating a hospital.Resumo em Francês:
Au cours des dernières années, les systèmes de santé ont recouru de plus en plus à l'externalisation. Malgré des résultats souvent prometteurs, ces pratiques se sont aussi heurtées parfois à des échecs et à des critiques acerbes. Cette situation a rendu encore plus nécessaire une réglementation des pratiques de passation de marché. Dans le cadre de ses fonctions, s'agissant notamment de protéger l'intérêt public, le Ministère de la santé a la charge de mettre en place le dispositif nécessaire pour réglementer l'externalisation. Il existe plusieurs outils pouvant l'aider dans cette voie. Certains d'entre eux, comme les contrats types ou les contrats cadres, aussi utiles qu'ils puissent être, sont néanmoins spécifiques et conçus pour une situation donnée. Lorsqu'elles sont soigneusement élaborées en fonction des politiques sanitaires générales, les politiques de passation de contrats constituent indéniablement les outils les plus complets, car elles permettent à cette opération de s'intégrer dans la gestion globale du système de santé, ce qui permet de prendre en compte leur contribution potentielle à l'amélioration des performances du système de santé. Cependant, les conditions pour que l'externalisation réussisse ne sont pas systématiquement présentes et il faut s'assurer qu'il existe des dispositifs pour dynamiser ces mécanismes réglementaires et que les principaux acteurs font bon usage du cadre établi par le Ministère de la santé. Les trois premiers auteurs de cet article ont participé à la préparation et à la mise en œuvre de politiques nationales de passation de contrats dans leur propre pays, à savoir Madagascar, le Sénégal et le Tchad.Resumo em Espanhol:
En los últimos años los sistemas de salud han recurrido cada vez más a prácticas de contratación; aunque se han obtenido unos resultados a menudo prometedores, también se han registrado fracasos, y en ocasiones esas prácticas han recibido duras críticas. Ello ha hecho aún más necesaria si cabe la regulación de las prácticas de contratación. Como parte de su función de rectoría, esto es, de su responsabilidad de proteger el interés público, el ministerio de Salud debe implementar los instrumentos necesarios para llevar a cabo esa regulación. Existen varios instrumentos al efecto de los que puede servirse, algunos de los cuales, como los contratos ordinarios o los contratos marco, aunque útiles, son sin embargo específicos y se conciertan ad hoc. Las políticas de contratación, cuando se vinculan circunstanciadamente a las políticas de salud generales, representan sin duda la más completa de esas herramientas, pues permiten acomodar la contratación en el marco de la gestión del conjunto del sistema sanitario, y tener así en cuenta su contribución potencial a la mejora del desempeño de ese sistema. Sin embargo, los requisitos para el éxito de esas iniciativas no se dan de manera automática, y es preciso asegurarse de que haya mecanismos para robustecer esas normas de regulación y de que los agentes más importantes usen adecuadamente el marco establecido por el ministerio de Salud. Los tres primeros autores de este artículo han participado en la preparación y aplicación de políticas nacionales de contratación en sus respectivos países: Chad, Madagascar y Senegal.Resumo em Inglês:
In recent years, health systems have increasingly made use of contracting practices; despite results that are often promising, there have also been failures and occasionally harsh criticism of such practices. This has made it even more necessary to regulate contracting practices. As part of its stewardship function, in other words its responsibility to protect the public interest, the ministry of health has the responsibility of introducing the tools needed for such regulation. Several tools are available to help it do this. Some of them, such as standard contracts or framework contracts, useful as they may be, are nevertheless specific and ad hoc. Contracting policies, when carefully linked to overall health policies, are undoubtedly the most comprehensive of these tools, since they enable contracting to be accommodated within the management of the health system as a whole and thus take into account its potential contribution to improving health system performance. However, the requirements for success are not present automatically and it has to be ensured that there are mechanisms for vitalizing these regulatory mechanisms and that the key actors make proper use of the framework laid down by the ministry of health. The first three authors of this article have participated in the preparation and implementation of national policies on contracting in their own countries, viz. Chad, Madagascar and Senegal.